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Resumo

Sabe-se que a hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes mellitus tipo 2 (DM2) são fatores de risco para doenças graves, como infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral (AVC). As Diretrizes brasileiras recomendam modificações no estilo de vida baseado em alimentação saudável e prática de atividade física para estes pacientes, além do uso correto de medicamentos. 

A prevalência de pacientes com diagnóstico de DM2 que atinge os alvos glicêmicos adequados, no Brasil, é baixo, aproximadamente 27%, e entre pacientes com diagnóstico de HAS, as taxas de controle da pressão arterial podem chegar a somente 10%. Mesmo com o avanço da medicina e novos fármacos para controle da pressão e diabetes, uma porcentagem importante de pacientes não consegue atingir os alvos terapêuticos estabelecidos. Assim, a adoção de um estilo de vida saudável, com destaque para o manejo da alimentação, é de extrema importância. 

A escolha de qual a estratégia nutricional ou de qual o plano alimentar que contribua mais fortemente para as taxas de controle e de adesão nesses pacientes ainda é um desafio. O conhecimento das principais barreiras que prejudicam a adesão ao tratamento dietético – que consequentemente podem interferir no controle metabólico e na qualidade de vida dos pacientes - bem como a busca constante por alternativas factíveis, de baixo custo e com maior chance de adesão à dieta são cruciais. 

Este projeto, conduzido pelo Hcor desde o triênio 2018-2020, visa avaliar a efetividade de uma estratégia nutricional para controle glicêmico (hemoglobina glicada [HbA1C]) e pressórico (pressão arterial sistólica [PAS]) em pacientes com DM2 e HAS usuários do Sistema Único de Saúde (SUS). 

Introdução

Tendo em vista que estratégias farmacológicas para melhorar tanto o controle glicêmico, quanto o pressórico, vêm sendo constantemente reavaliadas e propostas. Por isso, a escolha de qual o plano alimentar que contribua mais fortemente para as taxas de controle e de adesão em pacientes com DM2 e HAS ainda é um desafio. A educação nutricional é uma das ferramentas para otimizar a adesão à terapia nutricional nas doenças crônicas; entretanto, fatores ambientais, culturais e econômicos desempenham um papel fundamental nas escolhas alimentares bem como na acessibilidade. Dessa forma, nem sempre a melhor evidência disponível é factível de orientação/prescrição; o conhecimento das principais barreiras que prejudicam a adesão ao tratamento dietético – que consequentemente podem interferir no controle metabólico e na qualidade de vida dos pacientes - bem como a busca constante por alternativas factíveis, de baixo custo e com maior chance de adesão à dieta são cruciais. 

Nesse contexto, a iniciativa prevê dois estudos clínicos: NUGLIC, para diabéticos; e NUPRESS, para hipertensos. Ambos são randomizados, abertos e multicêntricos. No NUGLIC, serão selecionados 370 pacientes adultos com diagnóstico médico prévio de DM2 que não recebem orientação nutricional há pelo menos 06 meses. No NUPRESS, serão selecionados 408 pacientes adultos com HAS e que não receberam/recebem orientação nutricional há pelo menos 06 meses. Os pacientes alocados para o grupo controle receberão prescrição dietética individualizada de acordo com o recomendado pelas diretrizes. 

O aconselhamento nutricional no grupo intervenção será realizado com base na qualidade da dieta, no Guia Alimentar para a População Brasileira, em conceitos de terapia comportamental e mindfulness, nos alvos metabólicos a serem atingidos e em um estilo de vida saudável. Toda a orientação dietética será baseada em metas factíveis construídas em conjunto (paciente e nutricionista). Os participantes serão acompanhados por um período de 6 a 12 meses. 

Aproximadamente 780 pacientes em 13 centros brasileiros participarão do projeto. Espera-se que a resposta desta pesquisa contribua para o desenvolvimento de material e outras estratégias para melhorar o monitoramento da glicemia em pacientes diabéticos e melhor pressão arterial em pacientes hipertensos e, consequentemente, contribuir para a melhoria assistencial nestas especialidades. 

Justificativa e relevância do projeto para o SUS

Os custos diretos atribuíveis à hipertensão arterial, diabetes e obesidade no Brasil totalizaram R$3,45 bilhões, ou seja, US$890 milhões, considerando gastos do SUS com hospitalizações, procedimentos ambulatoriais e medicamentos. Em um cenário como este, o projeto visa avaliar a efetividade de uma estratégia nutricional, para controle glicêmico (HbA1C) e pressórico (PAS), em pacientes com DM2 e HAS usuários do SUS a fim de minimizar os gastos do sistema público de saúde.

Métodos

O projeto engloba dois estudos clínicos (NUGLIC para diabéticos e NUPRESS para hipertensos). Nestes ensaios clínicos randomizados abertos, multicêntricos e em paralelo, serão arrolados: estudo NUGLIC: 370 pacientes >30 anos com diagnóstico médico prévio de DM2, HbA1C ≥7% e que não receberam/recebem orientação nutricional há pelo menos seis meses; estudo NUPRESS: 408 pacientes ≥21 anos com diagnóstico médico prévio de HAS, PAS ≥ 140mmHg e que não receberam/recebem orientação nutricional há pelo menos seis meses. 

Pacientes alocados para o grupo controle receberão prescrição dietética individualizada de acordo com recomendado pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (estudo NUGLIC) ou da Sociedade Brasileira de Cardiologia (grupo NUPRESS). 

Aconselhamento nutricional no grupo intervenção (tanto NUGLIC quanto NUPRESS) será realizado com base na qualidade da dieta, no Guia Alimentar para a População Brasileira, em conceitos de terapia comportamental e mindfulness, nos alvos metabólicos a serem atingidos e em um estilo de vida saudável. 

Orientação dietética baseada em metas factíveis construídas em conjunto (paciente e nutricionista), e não será prescrita dieta para os participantes. 

Em ambos os grupos (intervenção e controle) os pacientes receberão glicosímetros para automonitoramento residencial dos níveis glicêmicos (estudo NUGLIC) ou monitores automáticos de pressão arterial para automonitoramento residencial dos níveis pressóricos (estudo NUPRESS), bem como um diário para registros. Os participantes serão acompanhados por um período de 12 meses (um ano).

Visitas de acompanhamento presenciais serão realizadas aos 30, 60, 90, 180, 270 e 360 dias (consulta final). Aos 120, 150, 210, 240, 300 e 330 dias, os participantes do grupo intervenção receberão mensagens de motivação via e-mail ou SMS (para esses pacientes, as consultas presenciais de 30 e 270 dias serão encontros em grupo). Exames laboratoriais serão realizados na linha de base, aos 180 e 360 dias. 

Resultados

Os estudos NUGLIC e NUPRESS, juntos, foram executados via seleção e treinamento de 15 centros de pesquisa distribuídos em 8 estados brasileiros, totalizando a triagem de 1837 indivíduos entre 2019 e 2021, com randomização e acompanhamento de 781 participantes até setembro de 2021 (371 no estudo NUGLIC e 410 no estudo NUPRESS).

Os centros de pesquisa foram equipados com monitores de pressão arterial automáticos, e todos os participantes (NUGLIC-NUPRESS) receberam como doação aparelhos individuais para monitoramento da glicemia capital e da pressão arterial de pulso, respectivamente.

Foi necessário realizar adaptações no protocolo durante a pandemia de Covid-19, em 2020, até a finalização dos seguimentos em 2021. Os seguimentos de participantes foram finalizados com taxas de perdas entre 15 e 20%; os resultados do estudo NUPRESS foram publicados na revista Journal of Hypertension (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38690885/).

Os subestudos derivados do projeto principal NUGLIC-NUPRESS são constituídos de três teses de doutorado, sete dissertações de mestrado e outras publicações indexadas (links: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38503617/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38278444/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38175725/).

Entre 2020 e 2021 foram realizadas oito apresentações de subestudos em eventos científicos em eventos nacionais como SOCESP 2020 e CONBRAN (2020); e internacionais como Conferência FINUT (2020) e ESPEN Congress (2021).

O biorrepositório previsto foi estabelecido a partir das amostras biológicas de sangue armazenadas de todos os participantes incluídos.

Quatro centros participantes localizados nas regiões Norte, Nordeste, Centro-Oeste e Sul foram equipados permanentemente com ultrafreezer e microcentrífuga.  A rede de pesquisa foi fortalecida e estimulada através de encontros de investigadores de todos os centros realizado anualmente entre 2018 e 2021, com oportunidade para troca de experiências e aprofundamento profissional em pesquisa. 

Equipe

Indicadores

471
Quantidade de atendimentos
realizados
15
Quantidade de profissionais
envolvidos em pesquisa
19
Quantidade de participantes
envolvidos na pesquisa

Instituições

  • São Paulo

    hospital do coracao
    escola de enfermagem de ribeirão preto da universidade de são paulo

  • Belo Horizonte

    universidade federal de viçosa

  • Porto Alegre

    hospital de clinicas
    irmandade da santa casa de misericordia de porto alegre
    universidade federal de juiz de fora - campus governador valadares
    instituto de cardiologia
    hospital sao lucas da pucrs

  • Salvador

    hospital universitario professor edgard santos

  • Rio de Janeiro

    ses rj iecac inst est de cardiologia aloysio de castro

  • Florianópolis

    universidade federal de tocantins

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