Resumo

Pacientes com Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) refratária à terapia medicamentosa apresentam elevado risco de morbi-mortalidade e remodelamento reverso do ventrículo esquerdo. Ensaios clínicos randomizados demonstraram benefício da Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC) nesses pacientes, em especial naqueles com fração de ejeção reduzida e QRS largo com padrão de bloqueio do ramo esquerdo (BRE), em que o procedimento acarretou redução de desfechos relevantes como hospitalizações e mortalidade. No entanto, a TRC biventricular é um procedimento de alto custo para o Sistema Único de Saúde (SUS). Além disso, apesar de indicado nessa população, 30-40% dos pacientes não respondem adequadamente ao tratamento. 

A insuficiência cardíaca é causa frequente de morbidade e óbito na população brasileira: presente em 1% dos indivíduos entre 55 e 64 anos e em até 17,4% naqueles com mais de 85 anos, está associada a limitações físicas crônicas, a hospitalizações e a sobrevida de apenas 35% em cinco anos. Considerando o envelhecimento populacional e a evolução do tratamento medicamentoso, a tendência é que os casos aumentem nas próximas décadas.

Com isso, estima-se aumento dos custos ao Sistema Único de Saúde (SUS) relacionados às descompensações clínicas, ao tratamento medicamentoso e aos dispositivos implantáveis, como o ressincronizador cardíaco. A TRC biventricular age enviando sinais elétricos para sincronizar as batidas do coração, melhorando o bombeamento do sangue e a oxigenação de todo o corpo, e é indicada a pacientes com insuficiência cardíaca sintomática, fração de ejeção ≤35% e bloqueio de ramo esquerdo. Oferecida pelo SUS, seu custo médio de R$ 23.761. 

Uma alternativa de baixo custo seria a estimulação fisiológica, chamada estimulação direta do sistema His-Purkinje. Esta nova técnica de estimulação visa a recrutar o sistema de condução do coração, de modo a restabelecer a fisiologia normal da ativação ventricular prevenindo os efeitos indesejados da estimulação convencional. Estudos em diversos centros de referência no mundo já demonstraram resultados promissores da TRC fisiológica comparada à biventricular.

No entanto, a maior parte da literatura neste ponto é composta por estudos observacionais, e apenas três estudos prospectivos randomizados foram publicados, sendo que todos esses incluíram menos do que 100 pacientes, tiveram desfechos principais intermediários (sem hospitalização ou óbito), foram realizados em países desenvolvidos, e não apresentaram avaliação de custo-efetividade. Existem outros estudos randomizados em andamento comparando a TRC convencional versus estimulação fisiológica, mas nenhum no Brasil até o momento. Além desta técnica apresentar o benefício de um tratamento mais próximo à fisiologia cardíaca, possui um custo de implante bastante reduzido comparado à estimulação biventricular, o que pode vir a ser uma estratégia favorável de custo-efetividade para o SUS.


Introdução

O objetivo do projeto é verificar se a estimulação His-Purkinje é não-inferior à biventricular em desfechos clínicos (avaliados por escala ordinal composta por mortalidade, internações por insuficiência cardíaca, uso de furosemida em emergência médica e mudança da fração de ejeção em 12 meses) e se é superior em desfechos de custo-efetividade, desta forma fornecendo informações suficientes para a tomada de decisão quanto à incorporação da tecnologia como alternativa de tratamento da insuficiência cardíaca congestiva.

A realização deste estudo no Brasil irá promover uma contribuição substancial para o conhecimento no campo de estudo da terapia de ressincronização cardíaca, visto que os estudos em andamento no mundo apresentam número pequeno de participantes e possuem, em sua maioria, desfecho primário intermediário. Este pode ser o primeiro estudo a avaliar desfechos clínicos da estimulação fisiológica como desfecho primário.

Além de proporcionar informações robustas para a tomada de decisão médica de forma relevante na literatura internacional, a sua realização trará um grande benefício para o SUS, como o tratamento inicial de 304 pacientes que apresentam indicação de TRC, acelerando a fila de pacientes com insuficiência cardíaca que aguardam o procedimento. Durante a execução do projeto, os centros participantes serão capacitados para a realização de ressincronização fisiológica, expertise que poderá ser aplicada em outros pacientes ao final do estudo. E, caso não-inferioridade clínica e a superioridade econômica da intervenção proposta sejam comprovadas, o resultado beneficiará o SUS por reduzir os custos do implante e beneficiará a crescente população de pacientes com insuficiência cardíaca por aumentar a disponibilidade do procedimento e reduzir filas de espera.

Objetivos do Plano Nacional de Saúde aos quais o projeto se vincula:

  • Promover ações que garantam e ampliem o acesso da população a medicamentos e insumos estratégicos, com qualidade, segurança, eficácia, em tempo oportuno, promovendo seu uso racional.
  • Aperfeiçoar a gestão do SUS visando à garantia do acesso a bens e serviços de saúde equitativos e de qualidade.
  • Promover a ampliação da oferta de serviços da atenção especializada com vista à qualificação do acesso e redução das desigualdades regionais.
  • Reduzir ou controlar a ocorrência de doenças e agravos passíveis de prevenção e controle.
  • Fomentar a produção do conhecimento científico, promovendo o acesso da população às tecnologias em saúde de forma equitativa, igualitária, progressiva e sustentável.
  • Políticas públicas vinculadas:

  • Programa Nacional de Gestão de Custos (PNGC).
  • Programa Pesquisa para o SUS (PPSUS).

  • Métodos

    Trata-se de um ensaio clínico randomizado, prospectivo, com controle ativo, com alocação 1:! para implante de ressincronizador fisiológico (sistema His-Purkinje) ou ressincronizador biventricular. O desfecho clínico principal será atribuído de forma cegada e consiste em uma escala ordinal hierárquica composta por mortalidade, internação por insuficiência cardíaca, necessidade de diurético intravenoso em Emergência, e alteração da fração de ejeção em 12 meses. 

    O estudo avaliará cerca de 300 pacientes atendidos em centros de saúde selecionados pela expertise para realizar as duas formas de ressincronização e pela experiência com ensaios clínicos randomizados. Ao todo, 13 centros das cinco regiões do Brasil foram mapeados como candidatos com validação conjunta com o Ministério da Saúde. Haverá um comitê cego para avaliação e validação dos diagnósticos e desfechos. A análise será por intenção de tratar.

    Todos os participantes deverão receber o padrão de tratamento estabelecido para pacientes com insuficiência cardíaca, conforme disponibilidade local. Após a visita de triagem, serão agendados os exames e o implante do ressincronizador. Após o implante, os participantes serão avaliados quanto aos sinais vitais e eventos adversos, que serão monitorados ao longo do estudo. Estão planejadas visitas presenciais de 30 dias e de 12 meses, além de um teleatendimento em 6 meses.

    Critérios de inclusão da população: 

  • Homens e mulheres com idade maior ou igual a 18 anos;
  • Presença de insuficiência cardíaca congestiva sintomática (New York Heart Association [NYHA] II-III) a despeito de terapia otimizada;
  • Fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤35% em ecocardiograma dos últimos 12 meses;
  • Presença de bloqueio de ramo esquerdo no eletrocardiograma com QRS ≥130 ms (se mulher) ou ≥140 ms (se homem).
  • Serão desconsiderados pacientes com insuficiência cardíaca NYHA IV; que tenham apresentado síndrome coronária aguda nos últimos 90 dias; que tenham feito uso de drogas vasoativas há menos de 15 dias da randomização; e gestantes.

    Coleta de dados:

    O meio de coleta de dados do estudo são as fichas clínicas eletrônicas via internet utilizando o Sistema de Gerenciamento de Dados do Hospital Moinhos de Vento, responsável pela condução do projeto. Os dados são inseridos no sistema pela equipe dos centros e todos os formulários são assinados eletronicamente pelo investigador principal nos centros ou pessoas delegadas. O treinamento e suporte para utilização do sistema serão disponibilizados aos investigadores pelo centro coordenador.

    Os investigadores dos centros participantes deverão manter a confidencialidade dos dados e dos meios de acessos à plataforma eletrônica, protegendo a privacidade e confidencialidade das informações de acordo com os órgãos regulatórios locais.

    Serão coletados e incluídos no eCRF os seguintes dados:

  • Visita de triagem: termo de consentimento livre e esclarecido (verbal); dados demográficos, histórico médico, avaliação de classe funcional (verbal); altura em centímetros, peso em quilogramas (exame físico); exames de bioquímica, hemograma completo, provas de coagulação, peptídeo natriurético cerebral (exames laboratoriais).
  • Entre a visita de triagem e o dia do implante: duração do QRS, frequência cardíaca, ritmo cardíaco (eletrocardiograma), fração de ejeção, tamanho do átrio esquerdo, diâmetro diastólico final, diâmetro sistólico final (ecocardiograma), teste da caminhada de 6 minutos.
  • Dia do implante (dia 0): avaliação de desfechos clínicos – morte, internações, idas à Emergência –, avaliação de classe funcional (verbal). Internação hospitalar para realização do procedimento index com alocação para um dos braços do estudo (ressincronização biventricular ou fisiológica). Alta hospitalar após 24h sem intercorrências clínicas.
  • Dia 30: avaliação de desfechos clínicos – morte, internações, idas à Emergência –, eventos adversos, avaliação de classe funcional (verbal). Avaliação do dispositivo implantado (parâmetros eletrofisiológicos e descartar possível deslocamento de eletrodo).
  • Dia 180 (teleconsulta): avaliação de desfechos clínicos – morte, internações, idas à Emergência –, eventos adversos, avaliação de classe funcional (verbal).
  • Dia 365: avaliação de desfechos clínicos – morte, internações, idas à Emergência –, eventos adversos, avaliação de classe funcional (verbal); peso em quilogramas (exame físico); exames de bioquímica, hemograma completo, provas de coagulação, peptídeo natriurético cerebral (exames laboratoriais); QRS, frequência cardíaca, ritmo cardíaco (eletrocardiograma); fração de ejeção, tamanho do átrio esquerdo, diâmetro diastólico final, diâmetro sistólico final (ecocardiograma); teste da caminhada de 6 minutos.
  • Este é um estudo aberto, no qual a alocação do tratamento será aberta aos investigadores, às equipes de assistência médica e aos pacientes. Os desfechos clínicos serão avaliados e validados por um Comitê Independente Cego, onde a interrupção do cegamento ocorrerá ao final da inclusão do último paciente, ou por condições de segurança relacionadas aos procedimentos da terapia de ressincronização cardíaca, ou por necessidade extraordinária que exija mudanças no tratamento dos pacientes com o estudo. Para tal, este comitê terá em seu grupo cardiologistas especialistas em insuficiência cardíaca e em eletrofisiologia para a condução de um monitoramento sentinela, juntamente ao corpo de especialistas em adjudicação de eventos.


    Equipe

    • Hospital Moinhos de Vento

      Liderança

      Liderança Hospital Moinhos de Vento

      Fabiano Barrionuevo - Lattes

      E-mail: projeto.ecr@hmv.org.br

      Telefone: (51) 99935-7874


      Equipe

      Responsável Técnico:

      Alexander Dal Forno - Lattes

      Pesquisadores:

      Jaqueline Driemeyer Correia Horvath - Lattes

      André Zimerman - Lattes

      Caique Martins Pereira de Moura Ternes -  Lattes


      Colaboração

      Comitê diretivo:

      André Luiz Büchele d'Ávila - Lattes

      Caríse Anne Polanczyk - Lattes

      Leandro Ioschpe Zimerman - Lattes

      Luis Eduardo Paim Rohde - Lattes

       


      Área Técnica

    Indicadores

    9
    Quantidade de profissionais
    envolvidos em pesquisa

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