Resumo

Pacientes que realizaram cirurgia de troca de valva mitral biológica e possuem fibrilação atrial, necessitam fazer uso de Varfarina para anticoagulação. A Varfarina requer monitoramento (exames de sangue para avaliar a Razão Normatizada Internacional – INR, na sigla em inglês) frequente e possui interação com alguns alimentos e outros medicamentos. A Rivaroxabana é um novo anticoagulante oral que requer menor monitoramento e pode ter menor interação com alimentação ou com outros medicamentos.  

A doença cardíaca valvar afeta mais de 100 milhões de pessoas em todo o mundo e representa um problema crescente por causa da alta incidência de doença cardíaca reumática em países em desenvolvimento. Mais de 4 milhões de pessoas no mundo já receberam uma válvula cardíaca protética, e estima-se que 300.000 válvulas sejam implantadas a cada ano.  

O Rivaroxabana tem o potencial de tão eficaz e segura quanto a Varfarina, mas seu uso na população de pacientes com biprótese mitral e com fibrilação atrial ainda precisa ser validado. O RIVER visa explorar os efeitos do Rivaroxabana em comparação com a Varfarina durante um tratamento de 12 meses em desfechos combinados de segurança e eficácia em pacientes bioprótese mitral e fibrilação atrial.  

Ensaio clínico randomizado, fase 2, aberto, de não inferioridade, para explorar a segurança e eficácia de Rivaroxabana em comparação com antagonista da vitamina K em pacientes com fibrilação/flutter atrial e prótese biológica de válvula mitral.  

São 1.000 pacientes em 48 centros do Brasil. O estudo está em andamento. Todos os pacientes já foram incluídos e alguns estão em acompanhamento. Já é possível observar, por meio de relatos dos centros envolvidos, que a participação no estudo RIVER permitiu melhor controle de INR em pacientes anticoagulados no grupo varfarina e padronização no atendimento, colaborando com melhoria da qualidade assistencial, mesmo com uso da terapia padrão em grupo controle.

Introdução

Pacientes que possuem doença na valva mitral, dependendo do caso precisam ser submetidos à cirurgia de troca de valva para correção da disfunção.  Sabe-se que as válvulas cardíacas protéticas melhoram a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes com doença valvar cardíaca grave, mas estão associadas a risco aumentado de eventos trombóticos, principalmente em pacientes com fibrilação atrial. Por essa razão, uso de anticoagulantes orais pelo resto da vida é indicado a pacientes que fizeram cirurgia de troca de valva se eles tiverem fibrilação atrial. Atualmente a anticoagulação é realizada pela Varfarina, entretanto esta droga possui alguns efeitos de interação com outros medicamentos e alimentos, além de necessitar de monitoramento frequente. O Rivaroxabana é um novo anticoagulante oral que pode ter menos interações com alimentos e outros medicamentos e não requer monitoramento tão frequente. A doença cardíaca valvar afeta mais de 100 milhões de pessoas e representa um problema crescente por causa da alta incidência de doença cardíaca reumática em países em desenvolvimento e da crescente carga de doença valvar degenerativa na população de idosos. No Brasil, a doença valvar cardíaca representa uma das principais causas de hospitalização devido a problemas cardíacos e a maioria dos casos está relacionada com febre reumática. Devido a um efeito anticoagulante mais consistente, que seja menos influenciado pela ingestão de alimento ou outro medicamento, o Rivaroxabana tem o potencial de ser pelo menos tão eficaz e seguro quanto a Varfarina, mas seu uso na população de pacientes com troca de valva mitral biológica e com fibrilação atrial ainda precisa ser validado. Nesse sentido, o RIVER visa explorar os efeitos do Rivaroxabana em comparação com a Varfarina durante um tratamento de 12 meses em desfechos combinados de segurança e eficácia em pacientes que realizaram troca de valva mitral biológica e que possuem fibrilação atrial.

Métodos

Delineamento: Trata-se de um estudo clínico randomizado, aberto, multicêntrico, fase 2, de não inferioridade, alocação sigilosa e avaliação cega dos desfechos.  

Estudo randomizado é o estudo em que os pacientes são sorteados para receber um ou outro tratamento. No caso do RIVER, os pacientes são sorteados para o tratamento com Varfarina ou com Rivaroxabana.  

Critérios de inclusão: São incluídos pacientes com ≥ 18 anos, com fibrilação atrial persistente, permanente ou paroxística, ou flutter atrial e prótese biológica de válvula mitral. O paciente deve ser capaz de consentir sua participação e não pode apresentar critérios de exclusão referidos no protocolo.  

Tratamento do estudo: Rivaroxabana 20mg 1x/dia (ou 15mg 1x/dia dependendo do valor de Creatinina) OU

Varfarina uma vez ao dia, com doses individuais tituladas conforme a necessidade para manter a Razão Normatizada Internacional (INR, na sigla em inglês) alvo de 2,0-3,0. 

Tamanho da amostra: 1.000 pacientes em 48 centros no Brasil

Acompanhamento: Os pacientes são seguidos por um ano, sendo acompanhados em visitas de seguimento de quatro semanas, três meses, seis meses, nove meses, e 12 meses.

Desfechos primários: Desfecho combinado (eventos clínicos maiores): Acidente vascular cerebral (AVC), sangramento maior, todas as causas de morte, trombose valvar, embolia sistêmica não relacionada ao sistema nervoso central e hospitalização por insuficiência cardíaca.

Resultados

O estudo está em andamento com 48 centros participantes e 1.005 pacientes recrutados até janeiro de 2020.  

Em âmbito nacional, dados deste projeto poderão permitir avaliar a inclusão de uma nova alternativa terapêutica ao tratamento dos pacientes com valvulopatia e fibrilação/flutter atrial e contribuirão também em futuras revisões sistemáticas, análises econômicas e avaliações de tecnologias em Saúde, com potencial impacto positivo em políticas do Sistema Único de Saúde e potencial melhoria da qualidade de vida dos pacientes envolvidos.  

Estimamos que os resultados estejam disponíveis em 2020.  

Além dos resultados que serão advindos diretamente após a conclusão da pesquisa, já observamos resultados indiretos do estudo: Relatos das equipes dos centros envolvidos demonstram que a participação no estudo RIVER permitiu melhor controle de Razão Normatizada Internacional (INR, na sigla em inglês) em pacientes anticoagulados no grupo varfarina com taxas de anticoagulação com sucesso maior e melhor padronização no atendimento, colaborando com melhoria da qualidade assistencial, mesmo com uso da terapia padrão em grupo controle.

Equipe

• Hcor

  Liderança
  

  Bernardete Weber - Associação Beneficente Síria - Hospital do Coração - HCor, São Paulo, SP, http://lattes.cnpq.br/0961819677749530

  Helio Penna Guimarães - Associação Beneficente Síria - Hospital do Coração - HCor, São Paulo, SP - http://lattes.cnpq.br/9305680165407415

  
  Equipe
  

  Bruna dos Santos Sampaio - Associação Beneficente Síria - Hospital do Coração - HCor, São Paulo, SP

  Denise de Moraes Paisani - Associação Beneficente Síria - Hospital do Coração - HCor, São Paulo, SP - http://lattes.cnpq.br/3285718861605561

  Flavia Cristina Soares Kojima - Associação Beneficente Síria - Hospital do Coração - HCor, São Paulo, SP, https://www.linkedin.com/in/fl%C3%A1via-kojima-a857ab43/  

  Juliana Rodrigues Yamashita do Santos - Associação Beneficente Síria - Hospital do Coração - HCor, São Paulo, SP

  Ligia Nasi Laranjeira - Associação Beneficente Síria - Hospital do Coração - HCor, São Paulo, SP -http://lattes.cnpq.br/1433691693139316

  Lucas Petri Damiani - Associação Beneficente Síria - Hospital do Coração - HCor, São Paulo, SP, http://lattes.cnpq.br/8519500802203429

  Nanci Valeis - Associação Beneficente Síria - Hospital do Coração - HCor, São Paulo, SP https://www.linkedin.com/in/nanci-valeis-833027153/

  
  Colaboração
  

  Centros participantes:

   

  Cardiolima Piauí - Serviços Médicos Ltda., Teresina, PI

  Cardiovale, São José dos Campos, SP

  Clínica do Coração Sergipe, Aracajú, SE

  Clínica Procárdio Ltda., Blumenau, SC

  Eurolatino Natal Center, Natal, RN

  Fundação Bahiana de Cardiologia, Salvador, BA

  Fundação Pública Estadual Hospital de Clínicas Gaspar Vianna, Belém, PA

  Hospital da Bahia, Salvador, PA

  Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO                                    

  Hospital de Caridade São Vicente de Paulo, Jundiaí, SP

  Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS

  Hospital de Universidade Estadual de Londrina, Londrina, PR

  Hospital do Coração de São Paulo – HCor, São Paulo, SP

  Hospital e Clinica São Roque, Ipiaú, BA

  Hospital Evangélico de Vila Velha, Vila Velha, ES

  Hospital Maternidade e Pronto Socorro Santa Lucia Ltda., Poços de Caldas, MG

  Hospital Messejana, Ceará, CE

  Hospital Metropolitano Sul Dom Helder Câmara, Cabo de Santo Agostinho, PE

  Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS

  Hospital Regional de Presidente Prudente UNIOESTE, Presidente Prudente, SP

  Hospital Regional Hans Dieter Schmidt, Joinville, SC

  Hospital Santa Isabel, Blumenau, SC

  Hospital Socor, Belo Horizonte, MG

  Hospital Universitário Ciências Médicas, Belo Horizonte, MG

  Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (HUUFMA), São Luís, MA

  HUPES-Hospital Universitário Prof. Edgard Santos, Salvador, BA

  ICCV - Instituto de Cirurgia Cardiovascular, Cascavél, PR

  IMC - Instituto de Moléstias Cardiovasculares, São José do Rio Preto, SP

  IMIP - Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira, Recife, PE

  Incor - Instituto do Coração do HCFMUSP, São Paulo, SP

  Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP

  Instituto de Cardiologia de Santa Catarina, São José, SC

  Instituto de Cardiologia do Distrito Federal, Brasília, DF

  Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul (FUC), Porto Alegre, RS

  Instituto de Pesquisa Clínica de Campinas, Campinas, SP

  Irmandade da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP

  Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS

  Lifecenter, Belo Horizonte, MG

  Pesquisa Clínica Cardioped, Colatina, ES

  Procape, Recife, PE

  Protege Clínica Médica e Vacinação, Lajeado, RS

  Quanta Diagnóstico e Terapia, Curitiba, PR

  Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência/SP, São Paulo, SP

  Serviço de Eletrofisiologia e Marca-passo do Hospital Universitário Francisca Mendes (HUFM), Manaus, AM

  Sociedade Hospitalar Angelina Caron, Campina Grande do Sul, PR

  Unidade Médico-Cirúrgica – Unimec, Vitória da Conquista, BA

  UNIFESP, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP

  Vittacor, Joinville, SC

  
  Área Técnica
  Coordenação Geral de Fomento a Pesquisa e Avaliação de Tecnologias em Saúde / Departamento de Ciência e Tecnologia /Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos / Ministério da Saúde (CGFPATS/DECIT/SCTIE/MS)