Resumo

A insuficiência respiratória aguda e a subsequente necessidade de suporte respiratório são responsáveis por 49% das causas de internação em unidades de terapia intensiva (UTI) brasileiras. Portanto, investigar se o cateter nasal com oxigênio de alto fluxo (CNAF) é uma opção alternativa não inferior à ventilação mecânica não invasiva com pressão positiva (VNIPP) é de fundamental relevância, uma vez que essa tecnologia tem sido incorporada progressivamente no arsenal terapêutico do tratamento da IRpA. 

 

A ventilação mecânica não invasiva é uma alternativa à ventilação mecânica invasiva (VMI) para oferecer suporte respiratório a pacientes com Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA), prevenindo assim que o paciente seja entubado. O suporte não invasivo pode ser ofertado por VNIPP ou CNAF. Há evidência de que a VNIPP reduz taxas de intubação traqueal em pacientes com IRpA secundária a edema agudo de pulmão, exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e no desmame da VMI. No entanto a VNIPP pode ser acompanhada de alguns problemas como lesões dermatológicas de pressão da máscara na face, distensão gástrica, risco de broncoaspiração em caso de vômitos, entre outros. O CNAF oferece mais conforto ao paciente já que permite a fala. Por ser ingerido via oral, evita lesões de pressão na face, no entanto, sua eficácia em relação a VNIPP ainda não está estabelecida na IRpA. 

 

O estudo RENOVATE é conduzido pelo Hcor desde 2018 e está em execução ainda no atual triênio (2021-2023). Os principais envolvidos são médicos, profissionais da saúde e pacientes com insuficiência respiratória aguda.  Pretende-se, com os resultados do estudo, melhorar a qualidade assistencial ao paciente crítico com insuficiência respiratória aguda e fornecer subsídios para validação ou atualização de diretrizes de assistência nesta área. 


Introdução

O estudo RENOVATE visa investigar a não inferioridade do CNAF e se não inferior, se é superior quando comparado a VNIPP no suporte ventilatório de pacientes com IRpA. A investigação é realizada por meio de um ensaio clínico multicêntrico randomizado, adaptativo, de não inferioridade do CNAF comparado à VNIPP.  Serão incluídos até 2.000 pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, que foram admitidos na UTI ou no departamento de emergência com desconforto respiratório com critérios para insuficiência respiratória aguda e indicação de ventilação não invasiva. 

 

Apesar dos benefícios imediatos desse procedimento em salvar vidas, a literatura médica mostra que existe aumento do risco de desenvolver complicações, como: pneumonia associada à ventilação mecânica, sequelas neurocognitivas associada à sedação profunda, aumento do tempo de internação hospitalar e na UTI, e lesão induzida pela ventilação mecânica. 

 

Evitar tal procedimento pode melhorar os desfechos dentro nas UTI, uma vez que a mortalidade é alta, chegando a 48%. Suporte respiratório não invasivo, quando possível, deve ser uma opção para esses pacientes, e pode ser dado por: ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP) ou cateter nasal com oxigênio de alto fluxo. 

 

Há evidência de que VNIPP reduz taxas de intubação traqueal em pacientes com IRpA secundária a edema agudo de pulmão, exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e no desmame da VMI. No entanto, a VNIPP pode ser acompanhada de alguns problemas como lesões dermatológicas de pressão da máscara na face, distensão gástrica, risco de broncoaspiração em caso de vômitos, entre outros. O CNAF oferece mais conforto ao paciente já que o permite continuar falando, ingerindo por via oral e não causa lesões de pressão na face, no entanto sua eficácia em relação a VNIPP ainda não está estabelecida. 

 

Investigar se o CNAF é uma opção alternativa não inferior à VNIPP é de fundamental relevância, tendo em vista ser uma tecnologia que tem sido incorporada progressivamente no arsenal terapêutico do tratamento da IRpA. 

 

Justificativa e relevância do projeto para o SUS

 

Espera-se, com os resultados do estudo, melhorar a qualidade assistencial ao paciente crítico com insuficiência respiratória aguda e fornecer subsídios para validação ou atualização de diretrizes de assistência nesta área. As contribuições do estudo RENOVATE são imediatas ao Sistema Único de Saúde (SUS), sejam quais forem seus resultados: caso a hipótese de que o CNAF é tão eficaz quanto ou mais eficaz que a VNI, o CNAF poderá ser uma tecnologia aditiva importante no manejo de pacientes com IRpA, tanto em pronto-socorro quanto UTI. Caso o CNAF se mostre inferior à VNI, também esse resultado tem impacto direto no SUS, pois não subsidiará gastos com aquisição dessa tecnologia para o arsenal de tratamento da insuficiência respiratória aguda no SUS.


Métodos

É um ensaio clínico randomizado, aberto, multicêntrico, pragmático, adaptativo com alocação sigilosa e com análise por intenção de tratar. Os pacientes com insuficiência respiratória aguda serão randomizados para receber CNAF ou VNIPP. 

 

O estudo RENOVATE segue um desenho adaptativo, ou seja, à medida que os pacientes são incluídos e informações em segurança e eficácia vão sendo acumuladas, é possível fazer ajustes ao protocolo visando a minimização da exposição de pacientes a tratamentos menos eficazes ou menos seguros, enquanto se controla erro tipo I. 

 

O objetivo é apreender a informação de eficácia e segurança o mais rápido possível. Para isso, a abordagem de estatística Bayesiana será usada, o que significa um monitoramento em tempo real dos dados por parte do comitê externo de monitoramento de dados e segurança - DSMB permitindo alterações no protocolo, como redução de recrutamento de subgrupos de pacientes que estejam mostrando aumento de risco com a intervenção, aumento do tamanho amostral para demonstrar superioridade caso a não inferioridade seja atingida e interrupção precoce por futilidade, se forem atingidos limites de desfechos pré-especificados. 

 

Esses limites são definidos antes do início do estudo, mediante extensas simulações com modelo de Monte Carlo Markov. O modelo de inferência é monitorado por um estatístico não cego, que fornece os dados analisados para DSMB.


Resultados

O estudo conta com 30 centros aprovados e 880 pacientes incluídos até agosto de 2021. 

Ao final do estudo, pretende-se determinar se o CNAF é não inferior a VNI. Adicionalmente, espera-se com os resultados do estudo melhorar a qualidade assistencial ao paciente crítico com insuficiência respiratória aguda e fornecer subsídios para validação ou atualização de diretrizes de assistência nesta área. As contribuições do estudo RENOVATE são imediatas ao SUS sejam quais forem seus resultados: Caso a hipótese de que o CNAF é tão eficaz quanto ou mais eficaz que a VNI, o CNAF poderá ser uma tecnologia aditiva importante no manejo de pacientes com IRpA tanto em pronto-socorro quanto UTI. Caso o CNAF se mostre inferior à VNI, também esse resultado tem impacto direto no SUS, pois não subsidiará gastos com aquisição dessa tecnologia para o arsenal de tratamento da insuficiência respiratória aguda no SUS. 


Equipe

  • Hcor

    Liderança

    Alexandre Biasi Cavalcanti- Associação Beneficente Síria - Hospital do Coração - HCor, São Paulo, SP,  http://lattes.cnpq.br/5896571955216852

    Bernardete Weber - Associação Beneficente Síria - Hospital do Coração - HCor, São Paulo, SP, http://lattes.cnpq.br/0961819677749530


    Equipe

    Investigadores principais 

    Israel Silva Maia - Hcor – Associação Beneficente Síria, São Paulo, SP,  http://lattes.cnpq.br/1905241103164852 

     

    Leticia Barbosa Kawano Dourado - Hcor – Associação Beneficente Síria, São Paulo, SP, http://lattes.cnpq.br/7157881285239271 

      

    Comitê Diretivo 

    Alexandre Biasi Cavalcanti- Hcor – Associação Beneficente Síria, São Paulo, SP,  http://lattes.cnpq.br/5896571955216852 

     

    Carlos Roberto Ribeiro Carvalho, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, http://lattes.cnpq.br/9022653972546608 

     

    Fernando Zampieri - Hcor – Associação Beneficente Síria, São Paulo, SP,  http://lattes.cnpq.br/5936586025491494 

     

    Israel Silva Maia - Hcor – Associação Beneficente Síria, São Paulo, SP,  http://lattes.cnpq.br/1905241103164852 

     

    Laurent J. Brochard, Universidade de Toronto, Canadá 

     

    Leticia Barbosa Kawano Dourado - Hcor – Associação Beneficente Síria, São Paulo, SP, http://lattes.cnpq.br/7157881285239271 

     

    Roger J. Lewis, Universidade da California, Estados Unidos 

      

    Equipe 

    Samara Pinheiro do Carmo Gomes - Hcor – Associação Beneficente Síria, São  

     

    Rodrigo Gurgel - Hcor – Associação Beneficente Síria, São Paulo, SP,  

     

    Karina Leal Negrelli- Hcor – Associação Beneficente Síria, São Paulo, SP 

     

    Lucas Martins - Hcor – Associação Beneficente Síria, São Paulo, SP,   

     


    Colaboração

    Hospital Baía Sul - Baía Sul Medical Center – Florianópolis - SC 

     

    Hospital Beneficência Portuguesa - Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência- São Paulo - SP 

     

    Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Porto Alegre – RS 

     

    Hospital Nereu Ramos – Florianópolis – SC 

     

    Hospital Santa Rita - Irmandade Santa Casa de Porto Alegre - Porto Alegre - RS 

     

    Hospital São Paulo – UNIFESP – São Paulo – SP 

     

    Hospital Unimed Vitória – Vitória – ES 

     

    Instituto de Cardiologia do Distrito Federal – Brasília – DF 

     

    Hospital de Brasília (HOBRA) – Brasília – DF 

     

    AC Camargo Cancer Center  – São Paulo – SP 

     

    Hospital Maternidade São Vicente de Paulo –  Barbalha - CE 

     

    Hospital da Luz – São Paulo – SP 

     

    Hospital Albert Einstein – São Paulo – SP 

     

    Hospital Geral Cleriston Andrade - Feira de Santana - BA  

     

    Hospital de Amor (Fundação PIO XII) - Unidade Jales - Jales - SP 

     

    Hospital de Amor (Fundação PIO XII) - Unidade Barretos - Barretos - SP 

     

    Instituto do Coração – Incor – São Paulo – SP 

     

    Santa Casa de Misericórdia de Barretos - Barretos - SP 

     

    Instituto Dante Pazzanese  – São Paulo – SP 

     

    Hospital Santa Paula  – São Paulo – SP 

     

    Centro Hospitalar Unimed – Joinville - SC  

     

    Hospital São José - Criciúma - SC  

     

    Hospital do Rim  – São Paulo – SP 

     

    Hospital Regional Hans Dieter Schmidt  – Joinville - SC  

     

    Hospital Araucária de Londrina – Londrina - PR 

     

    Hospital Bruno Born - Lajeado - RS 

     

    Hospital Geral de Caxias do Sul  - Caxias do Sul - RS  

     

    Hospital Universitário Regional De Maringá – Maringá - PR 

     

    Hospital Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto - Ouro Preto - MG 

     

    Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - São José do Rio Preto - SP 


    Área Técnica
    Coordenação-Geral de Fomento a Pesquisa e Avaliação de Tecnologias em Saúde / Departamento de Ciência e Tecnologia / Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (CGFPATS/DECIT/SCTIE) 

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