Avaliação da efetividade da tenecteplase no tratamento do AVC isquêmico agudo
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a doença que mais incapacita as pessoas no Brasil e foi a primeira causa de morte por mais de 30 anos, perdendo, hoje, apenas para o infarto. A OMS estima que, por ano, sejam acometidas 12 milhões de pessoas em todo o mundo. Para se ter uma ideia da gravidade, cerca de dois milhões de neurônios morrem a cada minuto em que o vaso sanguíneo cerebral está fechado, o que pode causar sequelas graves e incapacitantes, como demência, paralisias em partes do corpo, problemas de visão, memória e fala.
O projeto faz parte de uma importante Linha de Pesquisa em AVC inaugurada pelo estudo RESILIENT, financiado pelo Ministério da Saúde/DECIT/CNPq. O primeiro estudo RESILIENT, publicado na Revista New England em Junho de 2020, avaliou a efetividade da trombectomia mecânica no sistema público de saúde no Brasil e foi responsável pela incorporação deste tratamento no SUS em fevereiro de 2021.
Seguindo o mesmo objetivo do primeiro, os novos estudos da Rede RESILIENT buscam responder questões ainda não resolvidas no tratamento de urgência do AVC. Agora, sob coordenação do Hospital Moinhos de Vento, a iniciativa executará dois estudos, o RESILIENT DIRECT TNK e o RESILIENT EXTEND IV.
O projeto é realizado por meio de dois estudos clínicos randomizados em 13 centros de pesquisa do Brasil. A perspectiva é de incluir e acompanhar, ao todo, 1.172 pacientes em diferentes regiões do Brasil.
Os pacientes com AVC Isquêmico serão incluídos no estudo no momento da entrada da Emergência dos Centros de AVC e serão acompanhados ao longo de três meses para medir o desempenho do tratamento avaliando mortalidade, incapacidade e complicações geradas pelo AVC. Após este período, serão realizadas consultas presenciais ou por telefone no intervalo de seis e 12 meses.
Com a iniciativa, o hospital irá avaliar novas possibilidades de tratamento incluindo a avaliação da efetividade da tenecteplase (medicamento trombolítico que dissolve o coágulo que obstrui a artéria) nos desfechos clínicos, fornecendo novas alternativas de medicamento.
A trombectomia mecânica é um tipo de cateterismo cerebral usado para tratar os AVC mais graves. Através do cateterismo, o coágulo que entope a circulação é retirado (por aspiração ou através de um stent). Considerada padrão ouro para este tipo de AVC, a trombectomia foi aprovada desde 2015 por estudos feitos em países como Estados Unidos, Canadá, Austrália, Holanda e Espanha.
Habitualmente, pacientes que chegam até 4h30 do início dos sintomas recebem medicamento trombolítico (alteplase) - por enquanto, o único trombolítico aprovado para o AVC. Se tiverem oclusão de grande vaso após receber a alteplase, são levados imediatamente para trombectomia mecânica. Apesar da chance de o grande vaso desobstruir com alteplase ser de 25-30%, como ele é um tratamento mais rápido de administrar (geralmente entre 30 e 45 minutos da chegada ao hospital), o medicamento pode ir agindo enquanto o paciente é preparado para a trombectomia (no Brasil, geralmente, entre a chegada e o início do procedimento leva em média 2 horas). Mas, ainda não se sabe se o uso do trombolítico é necessário para estes pacientes.
Por isso, surgiu o estudo DIRECT TNK, para avaliar se pacientes com oclusão de grande vaso que chegaram até 4h30 devem ir direto para trombectomia ou fazer trombólise mais trombectomia. Para este estudo, foi escolhido o trombolítico tenecteplase (TNK) no lugar da alteplase. A TNK é mais fácil de ser utilizada (apenas uma injeção na veia, comparada à 1 hora de administração da alteplase) e por estudos prévios parece ter um efeito melhor para desobstrução do vaso ocluído. Cerca de 530 pacientes serão divididos em dois grupos: os que receberão TNK antes da trombectomia, e os que irão direto para trombectomia sem usar trombolítico antes.
Outra questão não resolvida é o tratamento além de 4h30 para pacientes com AVC sem oclusão de grande vaso, portanto, não candidatos à trombectomia e que, atualmente, não recebem nenhum tratamento. Para avaliar a possibilidade de trombólise nestes casos, o estudo RESILIENT EXTEND IV incluirá 642 pacientes que dão entrada nos hospitais entre 4h30 e 12 horas após o início dos sintomas, divididos em dois grupos: um será medicado com a tenecteplase e, o outro, com placebo.
É importante ressaltar que nenhum dos estudos vai permitir que qualquer paciente deixe de receber tratamentos que estejam indicados.
Se positivos, estes estudos têm o potencial de novamente contribuir mundialmente para mudança do manejo do AVC. No caso do RESILIENT Extend IV, ampliará o acesso ao tratamento efetivo do AVC até 12 horas do início dos sintomas com um medicamento mais fácil de ser utilizado mesmo em hospitais menores. No caso do RESILIENT Direct TNK, qualquer dos resultados será promissor: se o tratamento de trombectomia direta for melhor, reduzirá o custo do tratamento, não necessitando o uso de trombolítico antes. Se o tratamento TNK + trombectomia for melhor, esperamos que o benefício seja ainda melhor que o do RESILIENT principal, que usava o tratamento padrão com alteplase.
Leonardo Augusto Carbonera - Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre
Jordana Simões Braga - Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre.
Kendi Nishino Miyamoto - Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre.
Magda Carla Ouriques Martins - Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre.
Responsável Técnica: Sheila Cristina Ouriques Martins - Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre.
Departamento de Ciência e Tecnologia - DECIT; Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos - SCTIE; Ministério da Saúde - MS.
