Vitamina C, Hidrocortisona e Tiamina em pacientes com choque séptico: estudo clínico randomizado
A sepse, mais conhecida como infecção generalizada, é a principal causa de mortes em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), segundo o Instituto Latino Americano de Sepse. Somente no Brasil, mais de 200 mil pessoas morrem por ano por conta dessa doença. A estimativa é de que a infecção atinja até 17 milhões de pessoas por ano no mundo e a maioria dos casos se concentra em países de baixa e média renda.
Com um diagnóstico mais preciso e avanços no tratamento, a mortalidade de 28 dias por sepse em países de alta renda diminuiu cerca de 25%. No entanto, o óbito provocado por choque séptico permanece em torno de 45% e, em países de baixa renda, é ainda mais elevado: algo em torno de 60%. Além da mortalidade em curto prazo, os pacientes sofrem numerosas complicações, de curto e longo prazo, e apresentam risco aumentado por até cinco anos após o evento agudo.
Um grande volume de dados experimentais demonstrou que tanto os corticosteróides, como a vitamina C intravenosa, atenuam na liberação de mediadores pró-inflamatórios, reduzem a lesão endotelial característica da sepse (diminuindo a permeabilidade endotelial e melhorando o fluxo microcirculatório), aumentam a liberação de catecolaminas endógenas e melhoram a reação vasopressora.
O uso da terapia com baixas doses de corticosteróides no choque séptico foi avaliado em vários estudos clínicos, revisões sistemáticas com metanálise que demonstram benefício em relação ao comparador em alguns grupos e nenhum efeito em outros. Dois grandes estudos randomizados recentes confirmaram que, comparado ao placebo, 200 mg de hidrocortisona por dia acelera a resolução do choque, resulta em liberação mais rápida do suporte de vida, e resulta em pacientes recebendo alta da unidade de terapia intensiva mais rapidamente.
Em 2016, Marik e colegas realizaram uma análise retrospectiva de período sequencial antes e depois em 94 pacientes, na qual compararam o resultado e curso clínico de pacientes sépticos, consecutivos, tratados com vitamina C intravenosa (6 g/d), hidrocortisona (200 mg/d) e tiamina (200 mg/d) [24]. A mortalidade hospitalar foi de 8,5% (4 de 47) no grupo de tratamento em comparação com 40,4% (19 de 47) no grupo de controle (p <0,001). Os vasopressores foram retirados mais precocemente nos pacientes no grupo de tratamento, uma média de 18,3 ± 9,8 horas após o início do tratamento com o protocolo de vitamina C.
Desde então, o interesse pelo uso conjunto da associação de vitamina C, tiamina e hidrocortisona tem crescido no mundo todo, por seu potencial de mudar a história natural do choque séptico.
Novas abordagens terapêuticas para a sepse são necessárias e precisam ser eficazes, de baixo custo, seguras e prontamente disponíveis. Neste contexto, esse projeto, conduzido pelo Hospital Sírio-Libanês desde o triênio 2018-2020 tem o objetivo de investigar a eficácia da combinação de vitamina C, hidrocortisona e tiamina, em um estudo randomizado, controlado, multicêntrico (mcRCT), pragmático e de viabilidade, a fim de avaliar se a administração desses três elementos aumentarão a sobrevida dos pacientes com sepses.
Justificativa e relevância do projeto para o SUS
Acredita-se que os resultados ilustrados acima justificam a necessidade da realização de ensaios clínicos randomizados duplo-cegos para confirmar os achados. Além disso, levando-se em consideração que os medicamentos utilizados são de fácil acesso e ampla disponibilidade, inclusive na rede pública do Sistema Único de Saúde (SUS), a confirmação da sua eficácia em reduzir a morbimortalidade do choque séptico torna-se uma prioridade, já que essa abordagem terapêutica tem potencial para ser usada em países em desenvolvimento e salvar a vida de milhões de pacientes.
Os pacientes na UTI serão inscritos imediatamente após preencherem os critérios de inclusão, e serão alocados em uma proporção de 1:1 para o grupo de tratamento, recebendo Vitamina C intravenosa (1,5 g a cada 6 horas), Tiamina (200 mg a cada 12 horas) e Hidrocortisona (50 mg a cada 6 horas) ou para o grupo de controle, recebendo Hidrocortisona (50 mg a cada 6 horas) associada a 2 substâncias placebo. O tratamento continuará até:
O projeto foi encerrado precocemente em junho de 2022 pois foi publicado no The New England Journal of Medicine o LOVIT Trial, nesse estudo, os principais objetivos eram avaliar os mesmos medicamentos do estudo Vitamin Trial, mesmo que, em dosagens e algumas particularidades diferentes, por uma questão de segurança foi orientado pelo Comitê Diretivo o encerramento do ensaio clínico.
Durante o período de execução do estudo foram randomizados 71 participantes para o ensaio clínico e foi publicado 1 artigo. "Vitamin C-based regimens for sepsis and septic shock: Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials" (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35763993/)
Vania Bezerra - Diretora de Compromisso Social Luiz Fernando Lima Reis - Patrocinador http://lattes.cnpq.br/8296739883987900 Luciano Cesar Pontes de Azevedo - Pesquisador Principal http://lattes.cnpq.br/5136945141059977 Gisele Queiroz de Oliveira http://lattes.cnpq.br/3759142023384887
Renata Rodrigues de Mattos - Gerente de Projetos
https://www.linkedin.com/in/renata-rmattos/
Ana Cecilia Alcântara Silva - http://lattes.cnpq.br/2076638555393017 Ana Paula Rossi Gândara - http://lattes.cnpq.br/7458268418373266
Os centros convidados para inclusão de pacientes no projeto são:
Hospital de Amor-Barretos
Hospital Naval Marcilio Dias
SEPACO
Santa Casa de Misericórdia de Passos
Hospital Otoclinica
Hospital Universitário de Maringá
Hospital Maternidade São Vicente de Paulo
Hospital Evangélico de Vila Velha
HC - FMUSP
Hospital Clínica São Roque
SCM São João Del Rei
Hospital Felicio Rocho
Hospital São Paulo - UNIFESP
Unimed Cariri
Santa Casa de Misericórdia de Vitória - EMESCAM
Hospital Sírio-Libanês
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE) Ministério da Saúde
