Avaliação de custos e desfechos da incorporação racional de drogas anti-PD1/anti-PD-L1 no manejo de câncer de pulmão metastático em população de mundo real no Sistema Único de Saúde.
Hospital Israelita Albert Einstein

Avaliação de custos e desfechos da incorporação racional de drogas anti-PD1/anti-PD-L1 no manejo de câncer de pulmão metastático em população de mundo real no Sistema Único de Saúde.
BLISS
2018-2020

Avaliação de custos e desfechos da incorporação racional de drogas anti-PD1/anti-PD-L1 no manejo de câncer de pulmão metastático em população de mundo real no Sistema Único de Saúde.
Resumo

O câncer de pulmão é o terceiro câncer mais comum no Brasil, com mais de 30 mil casos novos todos os anos, sendo também o principal responsável pelas mortes por câncer no país. Além disso, quando a doença é metastática, ou seja, está em mais de uma parte do corpo, o tratamento medicamentoso é realizado com quimioterapias e as inovadoras imunoterapias. Sendo que as imunoterapias são medicamentos que ajudam o sistema de defesa do corpo a combater o tumor e atuam através de substâncias nas células chamadas PD1 e PD-L1, portanto, chamadas de drogas anti-PD1/PD-L1.

As drogas anti-PD1/PD-L1 já são usadas para o tratamento de câncer de pulmão em outros países e, muitas vezes, necessitam de exames específicos para o diagnóstico e acompanhamento, possuem custo elevado e podem levar à efeitos colaterais graves. Por isso, antes de introduzirmos em pacientes do Sistema Único de Saúde em todo o país, é importante avaliar seus efeitos, êxito e segurança à população brasileira. Além de avaliar a viabilidade de manter os custos envolvidos na sua implantação, incluindo exames e internações, com total cobertura do SUS.

O objetivo do projeto é criar um guia de tratamento de pacientes com câncer de pulmão metastático que leva em consideração caraterísticas dos pacientes para determinar se o melhor tratamento para eles é a quimioterapia, imunoterapia ou outras medicações. Após a criação deste guia, objetivamos testá-lo em 150 pacientes e avaliar os resultados, complicações e custos de cada tratamento.

No total,  serão tratados 150 pacientes do SUS com câncer de pulmão do tipo não-pequenas células (o mais comum) com presença de metástases, recrutados por critérios clínicos obtidos através de diversas avaliações e exames diagnósticos. Por exemplo, a biopsia de todos os pacientes que, de acordo com o resultado, definirá o tratamento com quimioterapia, imunoterapia com drogas anti-PD1/PD-L1 ou drogas alvo. E, conforme os pacientes forem tratados, coletaremos dados da eficácia e toxicidade do tratamento, além dos custos de manutenção dos medicamentos, exames, consultas e internações.
Assim, será possível determinar se as drogas anti-PD1/PD-L1 funcionam na população do SUS e, também, que porção dos pacientes devem receber este tratamento, as complicações esperadas e os custos associados.

Este projeto é realizado no Hospital Municipal Vila Santa Catarina (HMVSC), associado ao Hospital Israelita Albert Einstein e o público-alvo do projeto é composto por pacientes com câncer de pulmão de células não-pequenas metastático que não são candidatos a cirurgia ou radioterapia, referenciados para o serviço de oncologia clínica nesta unidade hospitalar, direcionados pela agenda SIGA (Sistema Integrado de Gestão de Atendimento) da prefeitura de São Paulo.



Introdução
O câncer de pulmão de células não-pequenas (CPCNP) é o terceiro câncer mais comum em homens e mulheres no Brasil, mas é a principal causa de óbito relacionada à neoplasia. Por ser assintomático em estágios iniciais e ter crescimento rápido, é geralmente diagnosticado como doença metastática e incurável. Segundo dados dos DATASUS, em 2016, 28 mil pacientes foram diagnosticados com esta doença no Brasil, dos quais 23 mil foram a óbito, implicando em uma taxa de mortalidade de 82%. 
Se não tratados, estes pacientes com doença metastática têm sobrevida mediana de 6 meses. E, quando tratados com quimioterapia convencional fornecida atualmente pelo Sistema
Único de Saúde (SUS), esta estimativa aumenta para 9 meses sendo que, ao longo deste período, o paciente apresenta grande custo ao sistema devido à necessidade de sucessivas internações hospitalares para manejo de complicações do tratamento e da própria doença. 
Neste contexto, o projeto avalia a viabilidade de introdução massiva das imunoterapias no SUS como uma nova estratégia para o tratamento especificamente cânceres de pulmão de células não-pequenas com presença de metástases, mesmo que o tratamento seja adequado para os demais tipos de cânceres.
Essas imunoterapias tratam-se de medicações endovenosas que podem ser usadas isoladas ou combinadas com quimioterapia e que permitem que o sistema imune do paciente reconheça tumores e os destrua. Atualmente, existem 3 destas medicações aprovadas no Brasil para o tratamento de câncer de pulmão: os antagonistas de PD-1 pembrolizumabe (Keytruda®) e nivolumabe (Opdivo®) e o antagonista de PD-L1 atezolizumabe (Tecentriq®), que se mostraram superiores à quimioterapia convencional quanto à sobrevida mediana em torno de 14 meses, chegando à 22 meses em populações selecionadas. Inclusive com menor toxicidade e menores taxas de internação hospitalar, tornando-se padrão do tratamento no mundo e na saúde suplementar brasileira.


Métodos
À princípio, o objetivo é determinar os custos diretos e desfechos de um protocolo de atendimento de câncer de pulmão de celulas não-pequenas metastático, que envolve quimioterapia convencional e imunoterapia em 1ª e 2ª linha de acordo com as indicações atuais de bula. 
Outro objetivo é comparar custos e desfechos entre pembrolizumabe e quimioterapia no tratamento de primeira linha e relatar variáveis associadas com maior custo no tratamento de segunda linha com imunoterapia.
Pacientes com a confirmação histológica de câncer de pulmão de células não-pequenas e que preencham critérios de inclusão serão apresentados ao protocolo do estudo e assinarão o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Após assinatura, todos os tumores serão testados para mutações de EGFR e ALK, além de expressão de PD-L1 e serão subdivididos em três grupos de tratamento:

1º grupo: Pacientes com expressão PD-L1 > 50% receberão pembrolizumabe de primeira linha seguido de quimioterapia baseada em platina de segunda linha (carboplatina ou
cisplatina associadas a paclitaxel ou pemetrexed);
2º grupo: Pacientes com expressão PD-L1 entre 1 e 49% receberão quimioterapia baseada em platina de primeira linha, seguida de pembrolizumabe na segunda linha;
3º grupo: Pacientes com expressão PD-L1 < 1% receberão quimioterapia baseada em platina na primeira linha, seguida de docetaxel na segunda linha.

Os três grupos serão acompanhados durante todas as fases das linhas de tratamento: estadiamento, primeira linha de tratamento, segunda linha de tratamento, terceira ou mais linhas de tratamento (se necessário) até que se extinguam as intervenções terapeuticas.


Resultados
Objetivamos atender 150 pacientes do Sistema Único de Saúde no Hospital Municipal Vila Santa Catarina.
A eficácia será medida como taxa de resposta, sobrevida livre de progressão, sobrevida global e toxicidade.
Em Julho de 2020 o último paciente foi recrutado, totalizando 152 pacientes elegiveis para o projeto em seguimento.

O gráfico sintetiza o desempenho volumétrico do projeto ao longo do último triênio, sendo que as conclusões do estudo serão entregues no ano de 2021.



Liderança
Dr. Diogo Bugano Diniz Gomes - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP -  Lattes

Equipe
Dra. Ludmila de Oliveira Koch - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Lattes
Dr. Sergio Eduardo Alonso Araujo - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Lattes
Natália Felipe Campano Perez - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - linkedin
Sarah Silva Mello Batista dos Santos - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - linkedin
Leticia Oliveira Brito - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - linkedin


Colaboração
Hospital Municipal Vila Santa Catarina, São Paulo, SP
Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert Einstein
Fernanda Pahim Santos - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Linkedin
Flavia Pereira de Carvalho - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Linkedin
Renato Tanjoni - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Linkedin
Kauê Kamia de Menezes - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Linkedin


Área Técnica
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos - SCTIE - Ministério da Saúde

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