Estudo prospectivo randomizado de neoadjuvância total vs convencional objetivando resposta clinica completa em câncer de reto localmente avançado. (Brazil – TNT – Brazilian Total Neo-adjuvant Therapy Trial)
Hospital Israelita Albert Einstein

Estudo prospectivo randomizado de neoadjuvância total vs convencional objetivando resposta clinica completa em câncer de reto localmente avançado. (Brazil – TNT – Brazilian Total Neo-adjuvant Therapy Trial)
TNT
2018-2020

Estudo prospectivo randomizado de neoadjuvância total vs convencional objetivando resposta clinica completa em câncer de reto localmente avançado. (Brazil – TNT – Brazilian Total Neo-adjuvant Therapy Trial)
Resumo
O câncer colorretal é o segundo mais comum entre homens e mulheres, com uma estimativa de 35 mil novos casos no Brasil no ano de 2018.

No caso do câncer de reto não-metastático estádio T3-4NX ou TXN1-2, o tratamento padrão disponibilizado no SUS consiste em quimioterapia associada a radioterapia, seguida de cirurgia (retossigmoidectomia) e de quimioterapia adjuvante. Nesta população, a taxa de cura é de cerca de 70%, entretanto a taxa de perda de esfíncter com necessidade de colostomia definitiva chega a 30% em algumas séries, e consequente impacto negativo nos custos e qualidade de vida.

Além disso, cerca de 20% dos pacientes tratados com esquemas tradicionais apresentarão resposta clinica completa mantida (desaparecimento total do tumor, sem necessidade de cirurgia e sem recrescimento do tumor após 1 ano de seguimento) ou resposta patológica completa (lesão residual após o tratamento que é ressecada mas, na análise anatomopatológica, não é encontrado tumor viável).


Introdução
O câncer colorretal é o segundo mais comum entre homens e mulheres, com uma estimativa de 35 mil novos casos no Brasil no ano de 2018.

No caso do câncer de reto não-metastático estádio T3-4NX ou TXN1-2, o tratamento padrão disponibilizado no SUS consiste em quimioterapia associada a radioterapia, seguida de cirurgia (retossigmoidectomia) e de quimioterapia adjuvante. Nesta população, a taxa de cura é de cerca de 70%, entretanto a taxa de perda de esfíncter com necessidade de colostomia definitiva chega a 30% em algumas séries, e consequente impacto negativo nos custos e qualidade de vida.

Além disso, cerca de 20% dos pacientes tratados com esquemas tradicionais apresentarão resposta clinica completa mantida (desaparecimento total do tumor, sem necessidade de cirurgia e sem recrescimento do tumor após 1 ano de seguimento) ou resposta patológica completa (lesão residual após o tratamento que é ressecada mas, na análise anatomopatológica, não é encontrado tumor viável).

Neste contexto, os pacientes terão melhores desfechos com melhores taxas de cura e, no caso de resposta clinica completa, é possível a omissão da cirurgia e acompanhamento exclusivamente clínico (Watch and Wait). Consequentemente, as estratégias que aumentam a taxa de resposta clinica ou patológica completa têm o potencial de reduzir custos, riscos e morbidades inerentes ao procedimento cirúrgico, e proporcionar melhor experiência terapêutica ao paciente.

Nossa estratégia, a terapia neo-adjuvante total (ou total neoadjuvant therapy - TNT – em inglês) consiste na realização da quimioterapia adjuvante, que normalmente é feita após a cirurgia, antes da quimio-radioterapia (“quimioterapia de indução”) ou no intervalo entre a quimio-radioterapia e a cirurgia (“quimioterapia de intervalo”). Esta abordagem esteve associada a taxas de resposta patológica e clínica completas de até 40% em grandes estudos observacionais, sugerindo larga vantagem sobre o tratamento convencional.



Métodos
Nossa hipotese é de tratamento neo-adjuvante total com esquema quimioterápico prévio à quimio-radioterapia seguido de re-estadiamento após 12 semanas, resultando em aumento significativo da taxa de resposta clinica completa e resposta patológica completa, se comparado com a quimio-radioterapia convencional. Dessa forma, mais pacientes poderão ser tratados com watch and wait e, se operados, terão melhores desfechos e qualidade de vida.

O desfecho primário será a soma da taxa de resposta clinica completa e de resposta patolológica completa, para cada um dos dois grupos. Enquanto os secundários consistirão nas análises dos dados de toxicidade, complicações da radioterapia e cirurgia, taxa de down-staging pós-tratamento, taxa de ressecção com margens livres, taxa de preservação de esfíncter e sobrevida livre de recidiva, todos inerentes à proposta terapêutica.

Para tanto, serão recrutados 200 pacientes e randomizados um a um compondo 2 grupos paralelos: o primeiro tratando com quimio-radioterapia convencional e, o segundo, quimioterapia de indução seguido da quimio-radioterapia convencional.

Os critérios de recrutamento são:
- Idade >= 18 anos;
- Adenocarcinoma de reto confirmado por biopsia;
- Estádio T3-4NxM0 ou TXN1-2M0;
- Função hepática adequada (Bilirrubina total <= 4.0);
- Função renal adequada (clearance de creatinina >= 30ml/m2/min);
- Função medular adequada (Plaquetas >= 90.000, hemoglobina >= 8.0 mg/dl, neutrófilos > = 1.500 células/cm3);
- Performance Status ECOG 0, 1, 2 (paciente permanece menos de 50% do tempo acamado ou sentado).

E os critérios de exclusão são:
- Ressecção do tumor, quimioterapia ou radioterapia prévias;
- Expectativa de vida inferior a 6 meses;
- Dificuldade de locomoção;
- Tumor obstrutivo com necessidade de cirurgia de urgência;
- Avaliação clinica pré-operatória identificando risco excessivo de complicações cirúrgicas.


Resultados
A principal expectativa é a soma da taxa de resposta clinica completa e de resposta patolológica completa, para cada um dos dois grupos. Enquanto os desfechos secundários consistirão nas análises dos dados de toxicidade, complicações da radioterapia e cirurgia, taxa de down-staging pós-tratamento, taxa de ressecção com margens livres, taxa de preservação de esfíncter e sobrevida livre de recidiva, todos inerentes à proposta terapêutica.

Além de possibilitar o atendimento de 200 pacientes com câncer de reto, provenientes do Sistema Único de Saúde através do Sistema SIGA Saúde de São Paulo, com o tratamento padrão associado ao tratamento inovador em fase experimental, reduzindo a necessidade cirúrgica.

O gráfico sintetiza o desempenho volumétrico do projeto ao longo do último triênio, sendo que as conclusões do estudo serão entregues no ano de 2023.



Liderança
Diogo Bugano Diniz Gomes - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Lattes

Equipe
Sérgio Eduardo Alonso Araújo -  Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Lattes
Natália Felipe Campano Perez - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - LinkedIn
Sarah Silva Melo Batista dos Santos - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - LinkedIn
Leticia Oliveira Brito - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - linkedin



Colaboração
Victor Edmond Seid -  Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Lattes
Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert Einstein 
Hospital Municipal Vila Santa Catarina
Fernanda Pahim Santos - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Linkedin
Flavia Pereira de Carvalho - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Linkedin
Jaqueline Teixeira - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP
Renato Tanjoni - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Linkedin
Kauê Kamia de Menezes - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Linkedin


Área Técnica
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE)

INDICADORES

CONHEÇA OUTROS PROJETOS
Processando