Aperfeiçoamento das estratégias de prevenção dos erros de medicação, com foco no uso de medicamentos potencialmente perigosos
Medicamentos Potencialmente Perigosos
2018-2020

Erros de medicação (EM) estão entre os principais causadores de danos a pacientes em todo o mundo. Crescentes esforços têm fortalecido as políticas voltadas para a segurança do paciente, mas é sempre necessária uma constante reavaliação dos documentos legais de caráter técnico. Acredita-se que os EM estejam mais relacionados às falhas no sistema do que devido a erros individuais, perspectiva que antes norteava as estratégias adotadas pelos serviços para a sua prevenção. Essa nova abordagem tem gerado esforços globais envolvendo profissionais de saúde, formuladores de políticas públicas e agências reguladoras.

No Brasil, há diversas ações relacionadas à segurança dos medicamentos que contemplam os EM. O lançamento do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), em 2013, demarcou uma nova etapa na prevenção dos eventos adversos relacionados à assistência à saúde, o que abarca a promoção do uso seguro de seguro de medicamentos. Diante da magnitude das demandas do Comitê de Implementação do PNSP para que fossem tomadas medidas mais efetivas para redução do problema e do lançamento pela OMS do 3º “Desafio Global para a Segurança do Paciente”, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) criou um Grupo de Trabalho (GT) para estabelecer ações de vigilância sanitária relativas à prevenção e à redução dos EM. Dentro do objetivo de promover práticas seguras, o GT recomendou o desenvolvimento de um projeto de avaliação dos fatores de risco associados ao uso de medicamentos potencialmente perigosos (MPP) e da efetividade dos instrumentos regulatórios e protocolos existentes na redução da ocorrência de erros associados a esses medicamentos.

Contribuir para o aprimoramento dos instrumentos regulatórios e os protocolos relacionados à prevenção e redução dos EM, em especial dos erros que envolvem MPP.

O projeto é um estudo abrangente e descritivo, desenvolvido através de: a) revisão da literatura para se conhecer a.1) os MPP em ambiente hospitalar, a.2) as legislações relativas à segurança do paciente no que tange ao EM em ambiente hospitalar envolvendo MPP e de duas pesquisas de campo para se conhecer b) as práticas assistenciais ou gerenciais correntes para mitigação de erros de medicamentos em hospitais nas cinco Regiões do país e c) as práticas fiscalizatórias das Vigilâncias Sanitárias nas cinco Regiões do país. O resultado desse amplo levantamento será confrontado com d) a análise das notificações de erros de medicamentos recebidas pela Anvisa através dos seus canais de comunicação com a sociedade.

O projeto teve início em setembro de 2018 e tem conduzido a revisão da literatura desde então, com o acompanhamento da Anvisa. Em paralelo, o HCor e a Anvisa têm discutido o desenho do trabalho de campo, onde serão visitados hospitais nas cinco regiões do país e as Vigilâncias Sanitárias para conhecer as práticas correntes no país para mitigar os erros de medicamentos.

Com o projeto em andamento, ainda não é possível identificar resultados e conclusões.