Resumo
Mesmo com inúmeros avanços da Saúde no Brasil nos últimos anos, principalmente com relação à ampliação da cobertura nos diferentes níveis de atenção, são notórias as dificuldades das diferentes regiões do país no que se refere à gestão dos serviços de urgência e emergência. Dentre estas dificuldades, destacam-se a questão orçamentária, estrutura, desafios na atração e qualificação profissional, necessidade de fortalecimento dos processos de regulação e, principalmente, de gestão, pontos estes importantes a serem melhorados visando eficiência e qualidade nos serviços ofertados à população.
Uma análise realizada pelo World Bank Group (WBG) aponta que o Brasil poderia aumentar os resultados de saúde em 10% mantendo os gastos, ou poderia reduzir em 34% os seus gastos para atingir os resultados atuais. A baixa qualidade dos serviços de saúde e a necessidade de uma gestão mais efetiva dos recursos fizeram com que alguns métodos e ferramentas comumente adotados na manufatura fossem adaptados para a área de saúde. Dentre eles, destacam-se os princípios da produção enxuta, também sendo conhecida como Lean Healthcare. Na literatura, o processo que tem apresentado maior número de aplicações da metodologia é o de emergência, pois é considerado altamente ineficiente, apresentando problemas como superlotação, erros, giro ineficiente de leitos, atrasos, alto custo, baixa qualidade e risco elevado para o paciente.
O Lean é uma filosofia de gestão que utiliza princípios e técnicas para melhoria de processos baseado em tempo e valor, desenhada para assegurar fluxos contínuos e eliminar tanto desperdícios quanto atividades de baixo valor agregado.
Todas essas melhorias levam a uma maior qualidade com redução de desperdícios – em outras palavras, maior geração de valor para o paciente. As atividades desenvolvidas promovem a autonomia dos profissionais de saúde beneficiados pelo projeto, resultando em melhora na passagem do paciente pelo serviço de urgência e emergência, até sua chegada ao local correto, com recurso correto e no tempo correto.
Cada Pronto Socorro (PS) tem a oportunidade de oferecer excelência para cada paciente, a cada instante, a cada encontro. O projeto pode ser resumido a: salvar vidas, restaurar a saúde e criar esperança.
Introdução
O Lean nas Emergências tem como objetivo reduzir os riscos à saúde de pacientes e profissionais do setor em unidades hospitalares acometidas pelo problema da superlotação e aumentar a oferta de serviços através da otimização dos fluxos de atendimento utilizando a metodologia Lean Healthcare.
Com a participação dos hospitais Moinhos de Vento e BP - A Beneficência Portuguesa de SP no triênio 2021-2023, busca-se sua capilaridade no país e seu impacto na saúde pública brasileira, beneficiando mais 50 hospitais com a equipe da BP e 36 hospitais com o apoio do HMV. Além do desafio da ampliação da abrangência, soma-se o de garantir a manutenção e sustentabilidade dos resultados obtidos nos ciclos anteriores do projeto.
Entre as metas da iniciativa estão:
- Redução dos níveis de superlotação nos serviços de urgência dos hospitais participantes entre o momento de diagnóstico inicial e período de monitoramento do projeto (para esta avaliação será utilizado o Indicador sintético de superlotação NEDOCS - National Emergency Department Overcrowding Score);
- Redução do tempo de passagem do paciente entre o momento de admissão e a alta, demonstrado como uma variação entre o momento de diagnóstico inicial e o período de monitoramento do projeto (Indicador: tempo de permanência, inclusive internação);
- E a redução do tempo de passagem do paciente no serviço de urgência, considerando o intervalo de tempo entre a admissão e a chegada a um leito em unidade de internação, demonstrado como uma variação entre o momento de diagnóstico inicial e o período de monitoramento do projeto (Indicador: tempo de permanência, exceto internação).
Objetivos do Plano Nacional de Saúde aos quais o projeto se vincula:
- Objetivo 02: Promover a ampliação da oferta de serviços da atenção especializada com vista à qualificação do acesso e redução das desigualdades regionais;
- Objetivo 07: Aperfeiçoar a gestão do SUS visando a garantia do acesso a bens e serviços de saúde e de qualidade.
Políticas Públicas vinculadas:
- Política Nacional de Urgência e Emergência;
- Política Nacional de Gestão Estratégica e Participativa.
Triênio anterior:
No triênio 2018-2020, o Lean nas Emergências atuou em 102 hospitais de 24 Unidades da Federação de todas as regiões do país. Mais de 1.600 profissionais de saúde de diferentes categorias profissionais foram capacitados em treinamentos presenciais e/ou realizados à distância. Em atividades consultivas in loco, mais de 1.400 profissionais de saúde foram envolvidos.
De maneira geral, os hospitais beneficiados tiveram, em média, redução de 38% no índice de superlotação (Nedocs), queda de 41% no tempo médio de permanência daqueles pacientes que entraram no serviço de urgência e demandaram internação e diminuição de 21% no tempo médio entre a chegada do paciente ao serviço e primeiro contato com equipe médica.
Métodos
A Metodologia Lean utiliza alguns princípios e técnicas operacionais buscando sempre reduzir o desperdício de recursos, a melhoria da qualidade e a maximização do valor entregue ao cliente. As ações se baseiam principalmente na redução de sete desperdícios:
- Falta de Qualidade;
- Espera;
- Estoques;
- Movimentação;
- Transporte;
- Processos desnecessários;
- Superprodução.
Além de identificar tais desperdícios de uma forma mais clara, oferece ferramentas para reduzi-los. O Pensamento Enxuto é o responsável por guiar a metodologia e ele se baseia em cinco princípios:
- Valor: especificar valor sob a ótica do cliente;
- Fluxo de valor: a melhor sequência as atividades que criam valor;
- Fluxo contínuo: realizar essas atividades sem interrupção;
- Produção puxada: realizar as atividades sempre que alguém as solicita;
- Perfeição: de maneira cada vez melhor e mais eficaz, com melhoria contínua.
Além das ferramentas próprias, outras teorias são utilizadas na execução, como teoria de filas, teoria das restrições, protocolo de capacidade plena, teoria da variabilidade, estratégias de fluxo entre outros.
Diagnóstico e Capacitação
Os hospitais que desejarem aderir ao projeto serão selecionados conforme critérios de elegibilidade. Cada unidade passará inicialmente por um diagnóstico que avaliará o desempenho de seus principais processos assistenciais e de apoio. Em paralelo, um grupo de profissionais de saúde passará por capacitação, a qual envolverá conceitos básicos e ferramentas práticas para aplicação nos hospitais.
Implementação de melhorias
Concluído o diagnóstico, é iniciada a fase de implementação de melhorias. Nesta etapa, uma dupla de consultores (um médico e um especialista de processos) realizará visitas aos hospitais para capacitar in loco as equipes, identificar oportunidades e apoiar a implementação de melhorias, de acordo com as ferramentas da metodologia Lean. Essa fase durará, em média, seis meses e, após o término desse período, a equipe da unidade de saúde poderá permanecer vinculada ao projeto por mais 12 meses, submetendo indicadores de monitoramento que permitirão aferir os resultados das ações em um intervalo de tempo maior. Esta plataforma será operada em colaboração com o Hospital Sírio-Libanês (Comunidade Lean nas Emergências).
Para os hospitais que já tenham recebido o projeto anteriormente, “Lean Fase II”, a principal diferença é que os ciclos de visitas transcorrem durante quatro meses, com foco em temas como: Giro de Leito e Eficiência no Centro Cirúrgico - a cada visita é realizado mapeamento de processos, que, após priorização via matriz de esforço e impacto, elaboram-se planos de ação e monitoramento de indicadores de performance.
Comunicação
Além das melhorias para redução de desperdícios proporcionadas pelo Lean, são utilizadas algumas ferramentas para melhoria da comunicação entre os profissionais das diversas áreas, em especial os “daily huddles” (encontros diários de troca de informação e tomada de decisão). Também será desenvolvido um Plano de Capacidade Plena para enfrentamento da superlotação, o qual é customizado de acordo com as características de cada hospital.
Gestão de indicadores
Além disso, o projeto também orienta as equipes do hospital para que possam estabelecer um método de gestão de processos orientado a indicadores, facilitando o monitoramento dos principais tempos de espera e permanência. Poderão ser incluídas no projeto tanto unidades hospitalares públicas, sob gestão da Administração direta quanto indireta. Também podem ser contempladas unidades privadas filantrópicas que realizam atendimento exclusivo para o Sistema Único de Saúde.
O projeto tem ações focadas em três frentes:
- Melhoria dos fluxos de trabalho nas emergências dos hospitais e nos fluxos “à montante” (centro cirúrgico, centro diagnóstico, unidades de internação e unidades críticas), podendo eventualmente atuar sobre outros fluxos relacionados a processos de apoio e que porventura possam impactar diretamente na jornada dos pacientes;
- Desenvolvimento e implantação de um Plano de Capacidade Plena para situações de superlotação dos hospitais;
- Disponibilização de acesso à plataforma “Comunidade Lean nas Emergências” para compartilhamento de experiências e oferta de conteúdos adicionais de qualificação.
Resultados
De acordo com o Plano de Trabalho, há metas de redução nos indicadores de Nedocs (-20%), LOS Sem Internação (-10%) e LOS Com Internação (-15%) e os resultados obtidos foram muito importantes.
- No 2º semestre de 2021, foi realizado o Ciclo 5 em 17 hospitais, ainda somente com o Hospital Sírio-Libânes à frente do projeto, com os seguintes resultados: Redução de 42% no Nedocs, Redução de 40% no LOS Sem Internação e Redução de 34% no LOS Com Internação.
- A partir do Ciclo 6 (2º semestre de 2022), entraram no projeto o Hospital Beneficência Portuguesa e o Hospital Moinhos de Vento para aumentar a abrangência dos hospitais beneficiados, com atuação em 37 hospitais. E os resultados permaneceram significativos, sendo: Redução de 28% no Nedocs, Redução de 46% no LOS Sem Internação e Redução de 47% no LOS Com Internação.
- No 1º semestre de 2023, foi realizado o Ciclo 7 em 35 hospitais com os seguintes resultados: Redução de 28% no Nedocs, Redução de 22% no LOS Sem Internação e Redução de 35% no LOS Com Internação.
- Já no 2º semestre de 2023, foi realizado o Ciclo 8 em 36 hospitais, onde foram obtidos excelentes resultados: Redução de 47% no Nedocs, Redução de 50% no LOS Sem Internação e Redução de 43% no LOS Com Internação.
Equipe
Beneficência Portuguesa de São Paulo
Maria Beatriz Germano Pereira - Analista de BI
Sonia Maria da Silva Pereira – Assistente
Beatriz Paroli de Miranda - Especialista de processos
Bruna Andrade Coghi - Especialista de processos
Daniel Alberto Pereira -Especialista de processos
Emerson Pereira Matos -Especialista de processos
Joao do Amaral Junior - Especialista de processos
Salua Ilza de Andrade - Especialista de processos
Suzan Alves de Oliveira - Especialista de processos
Abner Moreira de Araujo -Médico Consultor
Andre Luiz Fernandes -Médico Consultor
Lara Ribeiro Santiago Freitas - Médico Consultor
Marcos Roberto Martins Vasquez -Médico Consultor
Michel Lyra Lucena- Médico Consultor
Ruan de Andrade Fernandes - Médico Consultor
Sarah Pontes de Barros Leal- Médico Consultor
Vinicius Barbosa Cavalcanti- Médico Consultor
Rafael Saad Fernandez - Coordenador de Projetos
Rodrigo Olyntho De Almeida - Gerente Médico
Hospital Moinhos de Vento
Especialistas na Metodologia Lean:
Daiane Maria Fonseca de Lima
Eduarda Bordini Ferro
Lauriane Debiasi
Marcelo Antonio Donizetti Martinho
Michelli Milleto Lorenzi
Paulo Rocha Dornelles Junior
Tiago Diego Fetzner
Médicos Consultores Lean:
Lara Gonçalves Lozada
Lucas Viana Coimbra
Luis Fernando Colla da Silva
Marcus Vinicius Melo de Andrade
Raphael Zuanazzi
Rubia Barroso
Coordenador do Projeto:
Arthur Felipe Feuchard Linhares Ceraso
Coordenador Médico:
Dr. Welfane Cordeiro Júnior
Departamento de Assistência Hospitalar e Urgência - DAHU
Secretaria de Atenção à Saúde - SAS
Ministério da Saúde
Hospital Sírio-Libanês
Médicos:
Alexandra Daniel
Cristiano Valerio Ribeiro | http://lattes.cnpq.br/7598209374019291
Emerson Oliveira de Medeiros
Guillermo Socrates Pinheiro de Lemos
Gustavo Justo Schulz
Gutemberg Lavoisier Da Cruz | http://lattes.cnpq.br/9600698149657598
Leonardo de Lima Leite
Lilian Mesquita Gomes
Marcello Creado Pedreira
Marcos Tadeu Parron Fernandes
Marcus Vinicius Melo de Andrade
Raimundo Nonato Diniz Rodrigues Filho | http://lattes.cnpq.br/3642799865004483
Rodrigo Sanches Garcia
Paulo Roberto Cavallaro Azevedo
Especialistas na Metodologia Lean:
Denis Francis Dias
Jackeline de Carvalho
Jean Kleber Chini
Jose Roberto Alves Rogerio
Gilberto Gaspar da Silva
Lucas Cezar Sotana
Luciana Gimenez Barboza Sanches
Luiz Augusto de Oliveira Rodrigues
Maria Claudia Piccolo Barbosa
Rodolfo Gabriel Durante
Wendell Guilherme Ribeiro do Prado
Equipe Técnica:
Caroline da Silva Souza
Jean Michel Monteiro Mussumeci
Lucas Dhiego Ferreira da Silva Soares
Renata Paula Costa dos Santos
Gerente do Projeto:
Carina Tischler Pires
Departamento de Assistência Hospitalar e Urgência - DAHU
Secretaria de Atenção à Saúde - SAS
Ministério da Saúde